Bestel de pas

Vul het formulier in en ontvang de Com-Pas.

1Voorkant

2Achterkant

3Naam en adres

4Betaling

Unique ID

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Datum

MM slash DD slash JJJJ

Voorkant pas: Selecteer maximaal 4 zinnen die bij jou passen(Vereist)

Ik kan niet op woorden komen

Ik vind het lastig te zeggen wat ik wil

Ik moet lang nadenken

Ik praat onduidelijk of warrig

Ik ben soms niet te verstaan

Ik vind veel informatie tegelijk lastig

Ik begrijp moeilijke woorden niet

lk vind lange zinnen moeilijk

Ik kan niet onthouden wat iemand zegt

Ik vind spreken in nieuwe situaties spannend

Bij stress kan ik moeilijk praten

Ik kan emotioneel reageren

• Ik ben soms niet te verstaan
• Ik vind veel informatie tegelijk lastig
• Ik begrijp moeilijke woorden niet
• lk vind lange zinnen moeilijk

Achterkant pas: Selecteer maximaal 4 zinnen die bij jou passen(Vereist)

Het te zeggen als u mij niet begrijpt

Mij de tijd te geven

Te vragen wat ik bedoel

Rustig en duidelijk te praten

In korte zinnen te praten

Makkelijke woorden te gebruiken

Een ding tegelijk te zeggen

Te schrijven / tekenen wat u bedoelt

Te herhalen wat u heeft gezegd

Te vragen of ik het begrepen heb

In een rustige omgeving met mij te praten

In geval van nood bellen met:

Tim Klein Tijssink

08/10/1992

• Mij de tijd te geven
• Te vragen wat ik bedoel
• In korte zinnen te praten
• Makkelijke woorden te gebruiken

Telefoonnummer pas(Vereist)

Jouw voor- en achternaam (wordt gedrukt op de pas)

Voornaam Achternaam

Adres (voor versturen pas)(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Postcode Plaats Staat / provincie / regio

Tim Klein Tijssink

08/10/1992

• Mij de tijd te geven
• Te vragen wat ik bedoel
• In korte zinnen te praten
• Makkelijke woorden te gebruiken

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum (wordt gedrukt op de pas)

Dag

Maand

Jaar

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Provincie (Onzichtbaar)

OnbekendDrentheFlevolandFrieslandGelderlandGroningenLimburgNoord-BrabantNoord-HollandOverijsselUtrechtZeelandZuid-Holland

Betaalmethode

iDEAL | Wero

American Express

MasterCard

Visa

Ondersteunde creditcards: American Express, MasterCard, Visa

Kaartnummer Vervaldatum   Beveiligingscode Naam kaarthouder

Kosten

Prijs:

CAPTCHA

Toestemming(Vereist)

Ik ga akkoord met het privacybeleid.(Vereist)

Wil je eerst meer weten over de pas? Kijk dan op Over de pas